社会福祉法人 仁生社

かつしか江戸川病院

03-3672-1046
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外来患者様向けアンケート

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1．あなた自身についてお聞かせ下さい
性別
年齢
受診理由

2．以下の設問について、当てはまるところにチェックを入れてください
A．施設・設備・環境について 良い やや
良い		 普通 やや
悪い		 悪い 各項目について、
ご意見をお書き下さい
1．院内の案内表示
2．待合室の環境
3．トイレの清潔感
4．診察までの待ち時間
5．診察から会計まで待ち時間
3．以下の設問について、当てはまるところにチェックを入れてください
B．受付及び会計について 良い やや
良い		 普通 やや
悪い		 悪い 各項目について、
ご意見をお書き下さい
1．言葉遣い
2．身だしなみ
3．対応の仕方・接し方
4．明細内容のわかりやすさ
4．以下の設問について、当てはまるところにチェックを入れてください
C．職員の対応について 良い やや
良い		 普通 やや
悪い		 悪い 各項目について、
ご意見をお書き下さい
1．医師の対応
2．看護師の対応
3．検査技師の対応
5．以下の設問について、当てはまるところにチェックを入れてください
D．全体的な評価 良い やや
良い		 普通 やや
悪い		 悪い 各項目について、
ご意見をお書き下さい
1．当院の全体的な評価
2．家族や知人に紹介する病院として
6．ご意見・ご要望などございましたら、ご入力下さい。