社会福祉法人 仁生社

かつしか江戸川病院

03-3672-1046
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入院患者様向けアンケート

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1．あなた自身についてお聞かせ下さい
性別
年齢
 歳
お名前
※さしつかえなければ、ご入力ください。
2．ご入院された診療科、さしつかえなければ主治医名をご入力ください。
診療科
主治医名
 医師
※さしつかえなければ、ご入力ください。
3．以下の設問について、当てはまるところにチェックを入れてください
医師についてお尋ねします
礼儀正しく丁寧に対応しましたか
不安や要望等を親身にお聞きしましたか
不快に感じるような言動はありませんでしたか
－
治療内容や検査など理解できる説明でしたか
4．以下の設問について、当てはまるところにチェックを入れてください
看護師についてお尋ねします
礼儀正しく丁寧に対応しましたか
不安や要望等を親身にお聞きしましたか
不快に感じるような言動はありませんでしたか
－
ナースコールにすぐに対応いたしましたか
5．以下の設問について、当てはまるところにチェックを入れてください
その他スタッフについてお尋ねします
礼儀正しく丁寧に対応しましたか
不安や要望等を親身にお聞きしましたか
不快に感じるような言動はありませんでしたか
－
6．ご意見・ご要望・ご感想などございましたら、ご入力下さい。